Meu filho colocou uma bolinha no ouvido, e agora?

Entre as urgências em otorrinolaringologia está o corpo estranho (CE), que pode estar localizado no ouvido ou no trato respiratório.

Pode ocorrer em diversas idades, sendo a infância a faixa etária mais acometida. Nos adultos, ocorre excepcionalmente e, geralmente, de forma acidental.

O quadro clínico é característico de cada local, porém, de maneira geral, são importantes o volume, o tempo de permanência, a localização obstrutiva e o fato de liberarem ou não substâncias tóxicas na mucosa. Frequentemente, são encontrados miçangas, pedaços de massa de modelar, sementes como milho ou feijão, baterias metálicas, pedaços de espuma, espinha de peixe (mais comum na faringe e laringe) e todo e qualquer tipo de objetos pequenos.

Corpo estranho no ouvido

Os ouvidos são a localização escolhida mais comumente pelas crianças, podendo levar à perfuração traumática da membrana timpânica. A maior parte fica restrita ao conduto auditivo externo (CAE), porém, traumas mais graves ou objetos pontiagudos podem ocupar a orelha média, parcial ou totalmente. O diagnóstico é auxiliado pela história clínica e visualização do objeto através de otoscopia ou otomicroscopia.

A retirada depende da localização e do tipo do CE. A lavagem do CAE é viável para grande parte dos corpos estranhos, mas deve ser evitada nos casos de nos casos de perfuração da membrana timpânica e quando o CE são sementes, pois elas absorvem a água e aumentam de tamanho, dificultando sua remoção. Outras opcões incluem aspiração e utilização de pinças como o "jacaré" ou ganchos.

Na presença de corpos estranhos animados, deve-se, antes da remoção, imobilizá-los com álcool, éter ou substância oleosa, devido ao desconforto e dor que causam.

Em situações particulares como a miíase, deve-se fazer a remoção de todas as larvas e aplicação local de iodofórmio ou calomelano ou tratamento sistêmico com ivermectina. Deve-se ter uma atenção especial neste casos, pois as larvas podem se propagar pelo tecido cerebral, causando encefalite, abscesso cerebral e até mesmo óbito.

Em 5-10% dos casos, temos que recorrer à anestesia geral pela dificuldade técnica, porque a criança não colabora ou em casos de dor importante.

Se houver perfuração timpânica ou laceração de MAE, devem ser realizados cuidados locais, antibioticoterapia e acompanhamento do quadro.

Corpo estranho da cavidade nasal

O CE da cavidade nasal pode ocorrer, além dos citados anteriormente, por objetos oriundos de iatrogenia após procedimento cirúrgico como gaze, algodão e clipes. Pacientes que sofreram trauma facial, podem apresentar pedaços de vidro ou outros objetos relacionados ao trauma.

O diagnóstico é feito através da rinoscopia anterior e, às vezes, requer exame endoscópico de fossa nasal, sobretudo quando localizado posteriormente.

A remoção do CE nasal é realizada convencionalmente através de sonda de Itard com a contenção da criança ou com diversos tipos de pinça, como o Takahashi ou saca-bocado em objetos apreensíveis. Quando o CE não pode ser removido ambulatorialmente, é necessário realizar o procedimento no centro cirúrgico sob anestesia geral, idealmente obstruindo a rinofaringe com gaze ou chumaço volumoso de algodão para evitar que o CE migre para a árvore traqueobrônquica pelo relaxamento da musculatura durante indução anestésica.

Na presença de pilhas e baterias, após a remoção, preconiza-se lavagem nasal exaustiva com solução fisiológica, antibioticoterpia e corticoterapia, a fim de evitar danos maiores devido à irritação local por substâncias cáusticas que o objeto produz.

Pode haver também a presença de rinolitos, massa de material calcário que envolve CE orgânico ou inorgânico, de evolução insidiosa de anos, que se adere firmemente à parede óssea nasal. A retirada quase sempre necessita ser realizada em centro cirúrgico com anestesia geral.

Corpo estranho na faringe

Os CE na faringe, em geral, são facilmente visualizados por oroscopia, podendo estar localizados na faringe posterior, amígdalas, base de língua ou valécula. Em caso de dificuldade de visualização, pode-se lançar mão de endoscopia ou até mesmo de ressonância nuclear magnética quando não são visualizados pelas formas anteriormente citadas.

A remoção é realizada através de pinças apropriadas, com ou sem anestesia tópica. Excepcionalmente, se diminutos e encrustados na mucosa, podem se exteriorizar pelo trato digestivo ou pela pele após período prolongado de meses ou anos. Mínima parcela necessita que a retira do CE seja realizada sob anestesia geral, geralmente em crianças muito pequenas ou não colaborativas.

Corpo estranho na laringe

Os CE de laringe são os menos frequentes, porém podem cursar com quadros graves. Este pode já ter sido um CE nasal ou ser oriundo de deglutição. O episódio agudo de aspiração, em geral, é relatado pelos pais. O sintoma predominante é a disfonia em grau variável. Quando os pais não estiverem presentes no momento que ocorreu a aspiração, pode-se suspeitar do quadro com disfonia súbita ou sinais de obstrução das vias aéreas pela presença do próprio objeto ou pelo edema que ele causa na mucosa. O diagnóstico pode ser feito por espelho de Garcia, telescópio ou nasolaringosgópio.

Em casos agudos de obstrução de via aérea superior, uma via aérea de urgência deve ser realizada antes mesmo da retirada do corpo estranho, que deve ser feita em centro cirúrgico, sob anestesia geral.

Como saber se o paciente colocou algum objeto onde não devia?

No nariz, após alguns dias, o paciente apresenta secreção fétida e unilateral e até sangramento. Se persiste por muito tempo, pode ocorrer também infecção sinusal recorrente resistente à antibioticoterapia e febre.

No ouvido, pode apresentar dor, prurido, surdez, sangramento e saída de secreção (otorréia). Se o corpo estranho for animado, pode-se ouvir o barulho deste se movimentando e/ou batendo asas, semelhante a um zumbido.

Na orofaringe, tem-se a sensação de desconforto na garganta, sialorréia e odinofagia.

Na laringe, a criança pode apresentar falta de ar que pode ser progressiva, disfonia e dificuldade para se alimentar.

O diagnóstico é feito pelo otorrinolaringologista por meio do exame clínico e, quando necessário, exames de imagem como uso da nasofibrolaringoscopia (já detalhada em outro post).

O tipo de objeto também pode agravar ainda mais a situação!

Materiais pontiagudos, metais e pilhas e baterias podem causar perfurações e inflamações locais intensas sendo necessária a retirada mais breve ainda.

É importante orientar aos pais que não seja feita a retirada em casa, uma vez que os materiais podem se aprofundar ainda mais nas cavidades e agitar o paciente, dificultando a retirada.

Nesse caso, é importante levar o paciente a um hospital para avaliação do otorrinolaringologista.

Referências:

1. Pignatari, Shirley Shizue Nagata; Alselmo-Lima, Wilma Terezinha (Org.). Tratado de otorrinolaringologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
2. Patrocínio, José Antônio; Patrocínio, Lucas Gomes. Manual de urgências em otorrinolaringologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
3. Dolci, José Eduardo Lutaif;Silva, Leonardo. Otorrinolaringologia: Guia Prático. 1.ed. São Paulo:Atheneu, 2012.